2015年，“药改”最重要事儿莫过于改变药品定价规则——通过市场竞争，改变药品价格形成方式。沿着这个思路，一旦“医保支付价”、“二次议价”、“网售处方药放开”这些措施落地，政府对药品不合理管制将松动。

　　药品价格改革目的是要取消药品价格天花板，制定合理的医保支付方式，通过市场行为，引导药品价格形成。但药品价格目前实质上受制于药品招标管制。在管制无法取消的情况下，多地公开“二次议价”将成为次优的解决方案。另外，医药电商网售处方药禁令一旦放开，药品获取渠道将更加多元化，多元化竞争后药品价格下降，医院利益受损，这将倒逼招标管制发生改变。

　　医保支付价格：釜底抽薪，逼着医院主动降药价

　　医保支付方式达到的效果很好理解：如果一家医院某药品以300元的价格卖给患者，医保支付价格为160元，医院就要自己承担140元的成本。140元的成本表面上看是患者的支出，但患者就医时已经报销了医保，这就意味着最后和医保结算的是医院。现在，多数医院都实行了总额预付医保支付方式改革，医院卖给患者的药品价格越高，医院就越亏，年终超过总额线的部分医院自己承担。这样的逻辑听起来似乎很顺，但不要忘记，医院并没有药品价格谈判的权力，政府集中招标后药品的价格多高，医院就只能卖多高。

　　众所周知，在政府招标管制下，药品价格普遍偏高。医院在药品价格较高的情况下，需要支付超值的成本，如果无法降低药价，有可能将成本转嫁到患者身上。今后，医保支付方式是否有效，一是取决于支付价格的制定，二是取决于招标规则的形成。按照目前的试点，医保支付价格逃不了几种思路，一是平均价格、分段制定(比如重庆);二是唯低价是取(比如三明)。尽管重庆模式更加合理，但三明市低价思路可能更受主管部门欢迎。作为公立医院改革明星，该市一举一动都会备受卫生部门的支持与推崇。而且改革也离不开既往的思路——唯低价是取。

　　另外，随着医保支付价格形成，谁来主管招标将有可能发生变化。由医保部门负责招标顺理成章，背负医保资金的压力，医保部门将做出最优选择(不管他们是否有能力达到)。不少地区已经将招标权力交给了医保部门，比如上海;而浙江也有意向把大病医保的药品品种交给人社部门。

　　“二次议价”：曲线废止招标管制

　　刚才已经提到，医保支付价格要想发挥作用，引导市场行为，形成药品价格，现有的药品招标规则就必须改变——最终的目的是医院可以参与谈判，决定药品价格的高低。公立医院药品招标采购中涉及到了敏感的“二次议价”。2014年6月发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》已经修改了5次，里面提到“二次议价”、双信封制度、分类管理等，允许“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，如果试点城市成交价格低于省级中标价格。则全省医院要按试点城市成交价格采购，要及时总结地方经验做法，充实和完善药品采购政策”。目前，越来越多的城市开始试点“二次议价”，如三明市、绍兴市、宁波市、成都市。有业内人指出，“二次议价”是违法的，不但废除了集中招标定价的法律地位，还仍可能导致权力寻租。但根本的问题出在“第一次招标”不合法。

　　众所周知，第一次招标(即政府药品集中招标采购)实际上是政府对招标的管制。整个过程招采脱离，谁也不知道谁的真实需求。企业在不了解市场需求的情况下，首先都会自动抬高价格，以防止采购数量少带来的损失。由于药品差价和回扣的原因，医生也自然喜欢价格高的药品。两者在自然需求下，不约而同都会影响药品价格，抬高价格。另外，为了进入目录，药企必须不惜代价公关政府，公关费用自然加到了药品当中。因此，要想降低药价、发现药品的内在价值，必须把招标采购权还给医院，取消政府对招标的管制，恢复买卖双方的自由，让市场决定药品的价格。从现实角度说，“二次议价”正在动摇政府招标管制的实际效果。

　　今后药品价格采购思路无外乎两种：要么保留政府集中招标采购，实施“二次议价”;要么完全取消政府集中招标采购。假如取消政府集中招标采购，重庆、广东省第三方药品交易中心的模式或将成为借鉴。在此模式下，政府转变职能，不再参与医药采购过程，而以监管为主。不过，从2015年国家卫生计生工作来看，集中招标采购平台依然会保留。所以，“二次议价”将成为主流形式。

　　网售处方药：关键时刻，需要市场临门一脚

　　除了药品定价政策外，放开药品获取渠道也是倒逼药品政策管制的方式之一。2014年，《互联网食品药品经营监督管理办法》公开征求了意见。按照修订讨论稿，互联网药品交易服务资格证书B类牌照不再需审批，也不需备案;C类牌照不再需审批，有执业药师的药品零售企业到省局备案即可;A类牌照下放到省局审批。此外，国家将以正面清单形式逐步放开处方药网售(主要是慢性病处方药)，允许委托第三方物流配送。目前，阿里、京东、一号店三大电商均拿到了互联网药品交易平台证书。从长远看，医药电商将得到实质性的政策支持，医保、处方等问题都将逐步得到解决。

　　在医保方面，海宁市已经首先突破，老百姓大药房在线购药已经可以实现实时结算，并可保证医保资金的安全。处方不易外流的问题也会得到突破。按照公立医院改革的要求，医院不能靠药品赚钱，而是靠医疗服务。而商务部对药品流通领域的改革，也明确提到支持“患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药，发挥零售药店的作用”。这意味着，医药电商经营的药品将不仅仅OTC和保健品，老百姓获取药品的渠道会增加。在一些激励模式下(比如药店在线竞价)，医药电商的药品价格会更便宜。所以，老百姓将有更多机会去社会药房购药，摈弃医院的贵药。对于医院来说，这近乎无情(药房收入大量减少)，但却是倒逼改革的开始(包括药品采购)。众所周知，目前医院同品规药品之所以更贵，是因为政府集中招标采购价格高于市场价格;而且那些价格低廉、经典的老药也在医院消失了。

　　总之，不管是医保支付价，还是网售处方药，都是在昭示一个新的时代：付费者以及用户终于在药价形成过程中开始扮演重要角色。这是个伟大的变化。