用基药接基层合理用药“断桥”

沈阳药科大学副教授  王淑玲

新医改以来，基本药物制度已推进了好几年，基层医生作为基本药物制度推行中的关键一个环节，其诊疗和处方的实际状况究竟如何?带着这个问题，笔者对辽宁省基层医疗机构进行了抽样调研，共调研了30家基层医疗机构中的近百名医生。调查对象的年龄以30~35岁为主，占总人数的48%， 51~60岁年龄段的人数占比最少，约为3%。分析后发现，基本药物制度在上述地区推行的效果显著，总体上就医患者数量增加，就医需求得以释放，老百姓确实得到了实惠，但在作为实施基本药物终端环节的医生群体中，出现了与基本药物制度深入推进不和谐的一些个别情况。中国药店：www.zgyd.org

　　如何绩效考验管理者中国药店：www.zgyd.org

　　1.收入减少满意度不高中国药店：www.zgyd.org

　　基本药物制度实施后，部分基层医生的满意度不高。基本药物制度实施前，患者考虑到费用报销与三甲医院相差无几，无论病情大小，均更倾向于选择规模大的三甲医疗机构诊治。基本药物制度实施后，部分患者回到基层，基层医生工作量较制度实施前有所增加。据了解，调查对象认为工作量增加但工资没有变化的占33.3%，认为工资增加的占39.7%，认为减少的占27%。在工资没有变化甚至减少的情况下，催生了医生日常诊疗行为中的一些不利影响。比如，医生表示，每天的诊疗量加大了，接待的患者数量增加了，但收入变化不大甚至减少。一些医生表示，诊疗多少患者与收入没多大关系，多看不如少看。加之药品加成政策的取消、其他补助和工资政策没有明确的改善，在部分基层医生中出现了怠慢患者、上班不积极等现象，致使患者满意度下降。中国药店：www.zgyd.org

　　2.分流处方至零售药店中国药店：www.zgyd.org

　　基本药物零差率政策的实施，一定程度上斩断了灰色收入链条，大部分医生的正常收入没有增加，个别医生在利益驱动下分流处方。如个别医生与私人诊所或某些零售药店合作，当患者就诊时，推脱医院内目前没有治愈该类疾病的药物，劝说患者前往零售药店买药或到某个体诊所就诊购药。由于医生的学术地位权威可信，以及患者普遍认为社会药店的药品比医院更便宜，患者一般都会听取医生的建议。实际上，这是个别医生选择与其他组织合作，一般情况是个体诊所或社会零售药店与医生之间存在利益关联，是“零差率”背景下新的利益组合形式，值得警惕。中国药店：www.zgyd.org
处方监督加大力度中国药店：www.zgyd.org

　　1.处方监督缺失中国药店：www.zgyd.org

　　据调查，37%的调查对象会使用基本药物品种占处方比例为60%，30%的调查对象会使用基本药物品种占处方比例为80%，但处方总费用中，基本药物的占比很小。监督与鼓励实施基本药物的制度在各地还不完善，临床药师在医院处方中指导用药的作用尚难真正发挥，同时由于基本药物零差率的实施，医生会考虑不开或者告知患者没有此药，患者对相关情形也不清楚，就会做出其他选择。少数基层医生处方费用按比例开，即基本药物费用占处方总费用比例较小。中国药店：www.zgyd.org

　　2.药品品种短缺中国药店：www.zgyd.org

　　个别医生诊疗行为中存在不满情绪，因为基层医疗机构存在药品品种短缺的现象，医生难以开处方，客观上带来医生不满的情绪。究其主要原因，一是部分地方政府财政拨款滞后，医院垫付资金过多，形成资金不足而导致品种供应存量太少，出现品种短缺和供应不及时的情况。二是基本药物无法满足全部患者的疾病需求。三是个别品种价格偏低，没有企业供应。中国药店：www.zgyd.org

　　3.按品种比例处方中国药店：www.zgyd.org

　　某些管理制度比较严格的基层医疗机构，会对医生的处方进行核查，禁止避开国家基本药物。但部分医生处方时，不是全部选择使用基本药物，而是采取部分处方的形式，因此，处方受利益驱动，按比例开药，在达到基本药物品种处方比例的前提下，加大了中药饮片的比例以及非基药在处方中的总费用占比，既达到了相关管理要求，医生的实际收入与基本药物制度实施前也不会有太大的差距。中国药店：www.zgyd.org
基药知识加强是必需的中国药店：www.zgyd.org

　　1.对基药疗效缺乏信心中国药店：www.zgyd.org

　　个别医生在诊疗时不愿意处方基本药物。据调查，一是当用基本药物治疗一些病情特殊或严重的患者时，医生不愿意使用，有的医生认为给患者使用基本药物如果治疗效果不理想，会影响到自身诊疗水平的口碑和声誉。中国药店：www.zgyd.org

　　2.培训效果不理想中国药店：www.zgyd.org

　　调查对象中，参加过基本药物制度培训的超过半数，但未参加培训的也占到了45%左右，可见，基层对基本药物制度的重视程度还有待提高。为检测培训效果，通过几个基本药物知识的小题进行检测，在对基本药物使用基础知识的检测上，如“《国家基本药物目录管理办法(暂行)》规定在哪一年颁布”、“《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》包括化学药品、中成药共有多少个品种”等，对于基本知识题回答的全部正确率只有不到20%，这个数字在一定程度上说明了有的基层医疗机构没有进行培训，或者说培训不深入，走过场。加强基本药物制度的宣传，不仅能推动基层医生对基本药物的认知，更会影响到老百姓的合理用药，营造有利于推广使用基本药物的社会舆论，从而进一步推动医生对基本药物的处方。中国药店：www.zgyd.org

　　业务水平提升有长期性中国药店：www.zgyd.org

　　调查对象中，职称为医士的占34%，医师占34%人，主治医师占25%，副主任医师占5%，主任医师占2%。基层医生普遍年轻，职称不高，临床经验相对不多。基层医疗机构相对来说医务人员较少，资历比较深的更少。全科医生基本都拥有硕士或以上学位，但能适应或去到基层工作的不多。中国药店：www.zgyd.org

　　因此，加强对基层医疗的医术水平培养，尤其是全科医生的培养，对于不同类别的患者给出科学的就医和诊治方案，对于一般的常见病给予基本药物目录中的药品治疗;对于不严重的常见病、小病，如伤风感冒，在一定程度上还可以通过非药物治疗缓解;对于一些重症大型疾病，基层医生应先对其病情做一个整体的检查评估，再建议患者前往上级或三甲医院进行进一步治疗，让基层医疗机构在卫生体系中实实在在地筑起预防和诊治防护的第一道大门。中国药店：www.zgyd.org